Falsche Dokumentation: Das sind die Folgen für Pflegekräfte

In der Pflege funktioniert nichts ohne korrekte Dokumentation. Diese nimmt einen entsprechend großen Teil der Arbeitszeit von Pflegekräften ein, denn es ist zwingend notwendig, alles richtig festzuhalten. Ein Bericht muss professionell und detailliert geführt werden. Er dient zur Fixierung der durchgeführten Pflege und zur Sicherstellung der nächsten Arbeitsschritte. Alle Mitarbeiter sollen immer bestens informiert sein, über die vorherige Schicht des Kollegen und Auffälligkeiten Bescheid wissen. Doch wie sollte ein detaillierter Bericht aussehen – und was passiert, wenn man etwas zu nachlässig ist?

Dokumentation: Objektiv statt Subjektiv

Bei der Dokumentation gibt es fünf Regeln, die du beachten solltest. Achte immer auf eine neutrale und wertfreie, aber präzise Formulierung. Sätze wie „Frau Müller klingelt ständig“ sind zu subjektiv. Gib viel besser an, wie oft genau geklingelt wurde und nenne eine konkrete Zahl. Grundsätzlich gilt: Beschreibe Ereignisse konkret, sachlich und nachprüfbar. Sollten Besonderheiten auftreten, müssen diese exakt dokumentiert werden. Ansonsten kann es sein, dass du einmal in eine Lage kommst, bei der du beweisen musst, dass du korrekt gehandelt hast. Dann ist eine lückenlose und korrekte Dokumentation sehr nützlich.

Auch wichtig: Nachvollziehbarkeit

Bei der Dokumentation muss außerdem auch darauf geachtet werden, dass erkennbar ist, dass sie kontinuierlich erstellt wird. Der Folgedienst sollte also den Bericht der vorangegangenen Schicht gelesen haben und dessen Beobachtungen in der weiteren Entwicklung auch festhalten. Bei der Niederschrift gilt: In der Kürze liegt die Würze. Streiche alle Wörter, die ausschmückend sind und reduziere deinen Bericht auf die reinen Informationen. Achte bei deinen Formulierungen auf Logik. Der klassische Satz „Der Patient hat gut gegessen“ ist schlichtweg verwirrend und unpräzise und kann vieles bedeuten. Es ist nicht klar, ob der Patient alles aufgegessen hat, einfach nur nicht gekleckert oder auf die Tischsitten geachtet hat. Deine Einträge müssen übrigens immer mit einem dokumentenechten Stift (z.B. einem Kugelschreiber) erfolgen. Korrekturen wie mit Tipp-Ex sind nicht zulässig.

Wozu dient die Dokumentation und warum ist gründliche Arbeit dabei so wichtig?

Führe deine Dokumentation immer ordnungsgemäß durch. Es gibt viele Gründe weshalb man eine Dokumentation führen sollte. Dazu gehören zum Beispiel die Planung und Anpassung der Maßnahmen für den Patienten. Die Dokumentation kann dir im Falle eines Prozesses als Beweis und Nachweis dienen. Ausserdem ist die Protokollierung relevant für die Abrechnung von den Leistungen, die du erbracht hast. Ist also keine ordnungsgemäße Dokumentation nachweisbar, kann die Einrichtung, bei der du tätig bist, finanziell geschädigt werden. Um derartige Folgen zu vermeiden, solltest du im richtigen Moment immer ein Notizheft dabeihaben. Denn Fehler oder nicht ausführliches protokollieren, weil du etwas vergessen hast oder es nur unpräzise beschreiben kannst, dürfen im Nachhinein nicht selbst behoben oder verändert werden.

Einen Pflegebericht falsch zu führen, kann Folgen für dich als Pflegekraft haben. Ordentliche und ausführliche Arbeit bei der Dokumentation ist also nicht nur im Interesse des Gepflegten und der Einrichtung, sondern auch wichtig für dich. Die Konsequenzen bei einer nicht ausführlichen oder inkorrekten Dokumentation reichen von Abmahnungen bis hin zu Kündigungen.

Rechtliche Folgen falscher Dokumentation

Eine Altenpflegerin fuhr im April 2019 nicht persönlich zu Ihrer Patientin, um dieser eine Nachttablette zu verabreichen, sondern gab dies lediglich so in Ihren Unterlagen an. In Wirklichkeit telefonierte sie nur mit der Patientin. Sie war bereits in der Vergangenheit mehrfach ermahnt worden, weil sie eine Patientin nicht richtig versorgt hatte und auch nicht richtig dokumentiert hatte. Das Amtsgericht Siegburg entschied daraufhin, dass die vom Arbeitgeber veranlasste fristlose Kündigung rechtens sei. Die Pflegekraft hätte vorsätzlich gegen ihr Vorschriften verstoßen und dies sei Kündigungsgrund genug. Der Arbeitgeber muss auf eine korrekte Dokumentation seiner Mitarbeiter vertrauen können.